viernes, 4 de octubre de 2013

¿Qué es un prolapso de cordón?




El cordón umbilical es una estructura en forma de tubo, flexible, que durante el embarazo conecta al feto con la placenta. El cordón umbilical es el nexo del bebé con la madre. Este transporta nutrientes al bebé y además retira los productos de desecho del bebé. Está compuesto de tres vasos sanguíneos – dos arterias y una vena.
Las complicaciones del cordón umbilical en el embarazo son múltiples, y van desde nudos falsos, que no tienen significado clínico, hasta la vasa previa, que a menudo conduce a la muerte fetal.
Como la ecografía prenatal se vuelve cada vez más sofisticadas, muchas de estas complicaciones están siendo diagnosticados en el útero. Sin embargo, muchas no son evidentes antes del parto y la única indicación está relacionada con su asociación con ciertas patologías, tales como gemelos monocoriónicos y desprendimiento placentario.
Las anormalidades y trastornos más frecuentes que afectan al cordón umbilical antes del nacimiento y que pueden causar desafíos para la vida del feto y de su madre incluyen:

  • Circular del cordón: el cordón se enrolla alrededor de una parte el feto, habitualmente el cuello.
  • Arteria umbilical única: es la ausencia de una de las dos arterias umbilicales.
  • Prolapso de cordón: salida del cordón por el canal del parto antes del feto.
  • Nudo de cordón umbilical: se presentan en menos del 1.5% de los embarazos.
  • Inserción velamentosa de cordón: los vasos del cordón se separan antes de llegar a la placenta.
  • Vasa previa: cuando de una inserción velamentosa, algún vaso pasa por el orificio cervical antes que el feto.


PROCUBITO Y PROLAPSO DE CORDON
Se define como procubito o presentacion de cordon umbilical cuando este se encuentra por delante de la presentacion fetal con la bolsa o membranas amnioticas integras. En cambio, se habla de prolapso de cordón cuando este se encuentra por delante de la presentación fetal con las membranas rotas.

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El prolapso del cordón umbilical se presenta cuando el cordón sale antes que el bebé por el canal del parto, lo que causa una compresión del cordón umbilical por parte de la presentacion fetal (normalmente la cabeza, aunque tambien pueden ser las nalgas) que limita el aporte de sangre y oxígeno del mismo. Esto puede poner en peligro la vida del bebé, ya que provoca una disminución en su frecuencia cardiaca. Se puede normalizar a través del suministro de oxígeno y fluidos, pero suele ser necesario acelerar el parto de forma natural o a traves de ventosa o forceps si el parto es inminente o practicar una cesárea.

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
La causa más común de prolapso de cordón umbilical es la ruptura prematura de las membranas (“la bolsa”) que contienen el líquido amniótico. Otras causas comunes incluyen:

  • Parto prematuro
  • Partos múltiples  - El segundo bebé en nacer es el que tiene mayor riego 
  • Cantidades excesivas de líquido amniótico (polihidramnios)
  • Parto de nalgas
  • Multiparidad
  • Cordón umbilical anormalmente largo
  • Placenta de insercion baja
  • Yatrogenia - Ruptura artificial de las membranas durante la inducción o aceleración del parto fundamentalmente cuando se practica con presentaciones demasiado altas o en presentaciones anómalas no diagnosticadas.


FISIOPATOLOGÍA
Las alteraciones fetales dependerán del grado de compresión y si existen o no  contracciones uterinas.
Así como en el procúbito generalmente no se adapta de forma firme la presentación al canal del parto y el compromiso de la circulación umbilical no es muy acusado, al producirse la rotura de la bolsa (amniorrexis) la presentación se ve impulsada al canal del parto, atrapándose el cordón entre éste y el feto, de tal forma que dificulta o anula la circulación umbilical con las graves repercusiones hipóxicas (falta de oxigenación) que esto supone.
Las presentaciones cefálicas son las de mayor riesgo, puesto que la compresión tiende a ser más intensa.
Aparecen alteraciones en los latidos cardiacos fetales, que indican una insuficente
oxigenación. Habitualmente se produce un sufrimiento fetal agudo que puede llevar a la
muerte intrauterina.

DIAGNÓSTICO
Visión directa del cordón en los casos en que aparece en la vulva.
Visión con espéculo del cordón en vagina.
Tacto vaginal, tocando el cordón, latiendo o no, por delante de la presentación. Más
dificil de palpar en el procúbito.
Disminución de los movimientos fetales.
En ocasiones alteración del color del líquido amniótico.
En ecografías rutinarias practicadas al final del embarazo pueden diagnosticarse
ocasionalmente procúbitos .

PRONÓSTICO
El pronóstico fetal es malo,con una mortalidad de entre el 10–20 %.

TRATAMIENTO
Es necesario establecer si el feto está vivo o muerto. Hay que recordar que el cordón
prolapsado puede no pulsar y, sin embargo, el feto puede estar vivo. Se utilizarán para la
comprobación estetoscopio, doppler o ecografía de tiempo real:
-Si el feto está muerto, salvo circunstancias excepcionales de desproporción,
situación transversa, etc, se adopta una postura expectante y se optará por la vía vaginal.
-Si el feto está vivo, previamente a la extracción del feto, se tomarán las siguientes medidas encaminadas a impulsar a la presentación hacia la parte superior del canal del parto y disminuir la presión de la presentación sobre el cordón umbilical:


  • Inhibir la dinámica uterina. 
  • Rellenando la vejiga urinaria materna con 500-700 ml de solución salina. 
  •  Colocar a la paciente en Trendelemburg, o en posición genupecoral. 
  • Rechazar manualmente la presentación fetal hacia el abdomen en un intento de aliviar la compresión funicular. 
  • Una maniobra que rara vez tiene éxito es el intento de empujar el cordón hacia el útero. La recolocación del cordón de esta manera puede ser nociva para el feto y en ningún caso se aconseja intentarla (se puede producir un espasmo de cordón con lo que se colapsan los vasos sanguineos dentro de él lo que impide el flujo sanguineo hacia el feto). 
  • Administrar oxígeno a la madre. 


Solamente si la expulsión es inminente (dilatación completa, presentación en tercer
plano) y la expulsión fetal mediante los procedimientos ordinarios (esfuerzo materno, ventosa, fórceps o espátula) es posible de una forma previsiblemente más rápida y atraumática, se utilizará la vía vaginal sino se realizará cesarea urgente.

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