Pie Zambo ¿y eso qué es?

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El pie equino varo también conocido como pie zambo (talipes equinovarus  - TEV) es un defecto de nacimiento, en el que el pie se encuentra en punta (equino) y con la planta girada hacia adentro (varo).
Sin tratamiento, las personas afectadas frecuentemente aparentan caminar apoyados en sus tobillos.
Es un defecto común de nacimiento, y ocurre en aproximadamente 1 de cada 1000 nacimientos. Aproximadamente el 50% de los casos de pie equino varo son bilaterales (o sea, sucede en ambos pies). En muchos casos hay una incidencia  de dismelia aislada (trastorno del desarrollo de las extremidades. Las extremidades son mas cortas de lo normal o se da ausencia o atrofia de los huesos). La incidencia en varones es más alta que en las mujeres.

Causa

Las distintas teorías hablan de una causa genética o familiar, de una causa mecánica, por falta de espacio para la formación del feto durante el embarazo, o bien de una detención precoz en el crecimiento del pie que hace que sus huesos no lleguen a ocupar su posición y forma correcta.
En ocasiones se encuentra asociada a niños que sufren enfermedades neuromusculares, y aunque éstas son poco frecuentes es conveniente la correcta exploración del recién nacido para descartarlas.
El pie equino varo congénito idiopático se presenta en niños por lo demás normales aunque también puede asociarse a otras anomalías congénitas

Diagnostico

Dado que esta malformación congénita se produce durante los primeros meses de la gestación suele ser posible su visualización en el estudio ecográfico del feto de 20 semanas, por lo que cada día es más habitual el diagnóstico de sospecha prenatal.

El diagnóstico de confirmación es fácil tras el nacimiento, observando la forma del pie hacia abajo (equino) y adentro (varo) y comprobando que por manipulación no somos capaces de obtener una posición normal.
Se necesita experiencia para distinguirlo de otras malformaciones congénitas del pie como el astrágalo vertical congénito, y de algunas deformidades de mucho mejor pronóstico como el metatarsus adductus o el pie talo.

Al nacimiento se pueden encontrar todos los grados de pie equino varo congénito, desde una deformidad mediana en la que se aprecia cierta elasticidad de los tejidos hasta una severa, en la cual los tejidos se encuentran duros y los dedos tocan el lado interno de la pierna.

El pie equino varo tiende a empeorar y se vuelve más rígido rápidamente después del nacimiento. La razón puede ser que hay una rápida síntesis de colágena en los tendones y ligamentos durante las primeras semanas de vida. Esta rápida síntesis de colágena inmediatamente antes y después del nacimiento, parece ser la causa de la gran tendencia de la deformidad a recidivar rápidamente después de la corrección en bebés prematuros y en la infancia temprana. La síntesis de colágena disminuye gradualmente hasta los cinco o seis años de edad, cuando la acumulación de colágeno en los ligamentos es muy baja.

Los factores más importantes a considerar en la determinación del grado de
severidad del pie equino varo son:

• la reducción en el tamaño y el grado de retracción proximal de los músculos de la pantorrilla
• la severidad del equino y varo del talón
• la rigidez de la aducción del antepie
• el grado de desplazamiento medial del escafoides
• la profundidad los pliegues cutáneos en la cara posterior del tobillo y en la cara medial del pie.

Tratamiento

La meta del tratamiento es reducir o eliminar todos los componentes de la deformidad en equino varo, para que el paciente tenga un pie funcional, libre de dolor, con apariencia normal, plantígrado, con buena movilidad, sin callosidades y que no requiera de modificaciones en el calzado. No se puede
lograr un pie completamente normal y esto no debe ser la meta.

Desconocemos la etiología del pie equino varo congénito y por lo tanto, no podemos modificar la patología inherente de los ligamentos, tendones, y músculos que parecen determinar el grado de resistencia a la corrección y la posibilidad de recidiva.

La mayoría de los ortopedistas coinciden en que el tratamiento inicial del pie equino varo es no quirúrgica, y debe iniciarse en la primera semana de vida.

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Un adecuado tratamiento ortopédico, basado en una sólida comprensión de la anatomía funcional del pie y en la respuesta biológica del tejido conectivo joven, y los cambios en la dirección del cartílago y el hueso debido al estímulo mecánico pueden  gradualmente reducir o casi eliminar estas deformidades en la mayoría de los pies equino varos.

Menos del 5 por ciento de los niños con una deformidad muy severa, pies cortos, regordetes, y ligamentos rígidos que no responden al estiramiento, requieren una atención especial.

Los padres de todos los niños con pie equino varo pueden estar seguros de que su bebé, cuando es tratado por manos expertas, tendrá un pie funcional, plantígrado, de aspecto normal, que no requiere de zapatos especiales y con una movilidad bastante buena.

El bebé debe estar completamente desnudo cuando se examina, primero en posición supina y luego en posición prona, con el fin de detectar posibles anomalías en la cabeza, cuello, pecho, tronco y columna vertebral. Posteriormente se deberá realizar un examen neurológico, seguido de la
evaluación de movimiento del tronco y extremidades.

El bebé debe ser examinado para detectar posibles anomalías en el rango de movimiento de caderas y rodillas. La rigidez o limitación del movimiento en otras articulaciones diferentes a los pies, indica mal pronóstico, ya que a menudo significan formas limitadas de artrogriposis (no es una enfermedad en si misma, sino un síndrome clínico que se da con poca frecuencia. Se caracteriza por la existencia de contracturas congénitas que afectan a varias articulaciones del organismo, sobre todo de los miembros y se asocia en ocasiones a anomalías de otros órganos como corazón, pulmón o riñón). Además, el pie equino varo muy corto o muy rígido puede ser la única manifestación de artrogriposis distal. En pacientes con artrogriposis  o mielomeningocele (espina bífida), sin embargo, la deformidad es más difícil o incluso imposible de corregir satisfactoriamente. Cualquier mejoría en la alineación obtenida es rápidamente perdida después de retirar el yeso. Las recidivas ocurren aún después de extensas liberaciones del tarso. Sin embargo, la corrección parcial puede ser obtenida con manipulaciones y yesos y estás correcciones deben ser aceptadas cuando el pie sea plantígrado aunque tenga una función deficiente.  Frecuentemente este tipo de pies pueden requerir liberación quirúrgica de las articulaciones del tarso e incluso una talectomía.

La mayoría de los pies equino varos tratados quirúrgicamente se vuelven rígidos y dolorosos después de la segunda década de la vida.

Los resultados antes de finalizar la madurez esquelética no predicen el resultado funcional a largo plazo.

• Recidiva: Independientemente del tipo de tratamiento, el pie equino varo, tiene una gran tendencia a la recidiva. Se asume erróneamente que la deformidad recurre porque no ha sido completamente corregida. De hecho, la recidiva del pie equino varo es causada por la misma patología que inició la deformidad. El pie equino varo severo rígido, con una pantorrilla pequeña, tiene una mayor tendencia a la recidiva que el pie menos severo. A menos que se ferulice, la recidiva ocurre rápidamente en prematuros, y más lentamente en forma tardía. Las recidivas son raras después de los 5 años de edad y extraordinariamente raras después de los 7 años de edad, independientemente de si la deformidad está total o parcialmente corregida. Cerca de la mitad de las recurrencias son observadas entre los 2 y los 4 meses después de descontinuar las férulas, usualmente esto ocurre por iniciativa de la familia, cuando los padres ven que el pie parece normal, el niño ya camina y ceden ante la resistencia del niño a continuar utilizando las férulas nocturnas. 

• Método Ponseti:  El tratamiento, conocido como el método Ponseti, consiste en la realización de manipulaciones suaves hasta obtener la mejor alineación posible y mantener esta posición con el vendaje de yeso. Esta pauta se repite cada semana hasta lograr la corrección completa. Es fundamental la correcta limpieza y conservación de dichos yesos para que el bebé esté lo más cómodo posible. En general, entre 3 y 5 cambios de yeso se consigue la corrección completa de la deformidad excepto la posición en puntillas. En este punto se debe realizar una pequeña intervención: alargamiento percutáneo del tendón de Aquiles. Se realiza con anestesia local y no precisa ingreso hospitalario. Inmediatamente después se coloca un último yeso en la postura de máxima corrección, que se deja entre dos y tres semanas. Como la deformidad tiene gran tendencia a reproducirse, después de conseguida la postura normal del pie, colocamos un pequeño aparato (férula de abducción) que mantiene los pies en la postura correcta. Este aparato está formado por unas botitas giradas hacia afuera y una barra que las une. En realidad se trata de un sistema dinámico que, además de mantener la postura, favorece la corrección cuando el niño flexiona las rodillas. El aparato se coloca unos cuatro meses durante las veinticuatro horas del día (aunque se saca para el baño y para vestirlo) y después se mantiene sólo cuando el niño está dormido (siesta y de noche) hasta los cuatro años de edad. 

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• ¿Puede dejar secuelas?: Los resultados obtenidos al final del tratamiento generalmente son buenos y el niño puede realizar todo tipo de actividades físicas sin cojera ni discapacidad. La propia malformación suele cursar con un menor tamaño del pie (en general un centímetro) y de la pantorrilla (alrededor de un centímetro más delgada). Si el niño tiene los dos pies afectos, no suele reconocerse, pero si tiene sólo deformidad en un pie, sí se percibirá una leve asimetría. Sólo en algunos casos pueden existir un primer dedo más pequeño o una pierna algo más corta, en general sin repercusión funcional.